موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی سامان
خلاصه سریع
بیمه تکمیلی سامان چه پوشش هایی دارد ؟ این بیمه هزینههای مازاد بر تعهدات بیمههای پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت ایرانیان) را پوشش میدهد. بیمه تکمیل درمان سامان : اصلی شامل بستری، جراحی عمومی و تخصصی، پاراکلینیک، دندانپزشکی، زایمان، ویزیت، دارو، آمبولانس و فیزیوتراپی است. طرحها در ۶ سطح (پایه تا سطح ۵) با سقف تعهدات و فرانشیز ۱۰٪ یا ۳۰٪ قابل انتخاب هستند. دوره انتظار بیماریهای مزمن ۳ ماه و زایمان ۹ ماه است.
پوششهای اصلی بیمه تکمیلی سامان
بستری و جراحی
هزینههای بستری در بیمارستان و مراکز جراحی در تمامی طرحها پوشش داده میشود. سقف تعهدات این بخش بر اساس طرح انتخابی متغیر است:
طرح _ بستری و جراحی عمومی _ جراحی تخصصی
پایه _ ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۱ _ ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۲ _ ۷۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۳ _ ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۴ _ ۱۲۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۲۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۵ _ ۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
جراحیهای تخصصی شامل سرطان، قلب، مغز و اعصاب، پیوند اعضا (کبد، کلیه، ریه، مغز استخوان)، شیمیدرمانی، رادیوتراپی و آنژیوپلاستی است. در طرح سطح ۳، سقف تعهدات بستری و جراحی حذف شده است.
خدمات پاراکلینیکی
پاراکلینیک به دو گروه تقسیم میشود:
– گروه اول: رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، امآرآی (MRI)، سیتی اسکن، اسکن هستهای، دانسیتومتری
– گروه دوم: آندوسکوپی، نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، هولتر مانیتورینگ
سقف تعهدات پاراکلینیک در طرحهای مختلف:
طرح _ پاراکلینیک گروه ۱ _ پاراکلینیک گروه ۲
پایه _ ندارد _ ندارد
سطح ۱ _ ۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۲ _ ۷,۵۰۰,۰۰۰ تومان _ ۷,۵۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۳ _ ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان _ ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
دندانپزشکی
پوشش دندانپزشکی شامل خدمات سرپایی و بستری دندانپزشکی و جراحی لثه است. سقف تعهدات:
طرح _ سقف دندانپزشکی
پایه _ ندارد
سطح ۱ _ ۳,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۲ _ ۴,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۳ _ ۶,۰۰۰,۰۰۰ تومان
زایمان
هزینههای زایمان طبیعی و سزارین در طرحهای سطح ۱ به بالا پوشش داده میشود:
طرح _ سقف زایمان
سطح ۱ _ ۸,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۲ _ ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۳ _ ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۴ _ ۱۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۵ _ ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان
دوره انتظار زایمان ۹ ماه است.
ویزیت، دارو و خدمات اورژانس
طرح _ سقف ویزیت، دارو
پایه _ ندارد _
سطح ۱ _ ۲,۵۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۲ _ ۳,۵۰۰,۰۰۰ تومان
سطح ۳ _ ۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان
سایر پوششها
– جراحیهای مجاز سرپایی (Day Care): جراحیهایی که مراقبت پس از عمل کمتر از یک روز است
– نازایی و ناباروری: شامل IVF، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن
– غربالگری جنین: تستهای تشخیصی دوران بارداری
– رفع عیوب انکساری: لیزیک، لازک (با شرایط خاص)
– فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی
پوششهای اختیاری (قابل افزودن)
برخی خدمات به عنوان پوششهای اختیاری قابل اضافه شدن به طرح پایه هستند:
تستهای غربالگری جنین
ویزیت، دارو و خدمات اورژانس (در صورت عدم پوشش در طرح پایه)
موارد خارج از پوشش
بر اساس شرایط عمومی بیمهنامه:
اعمال جراحی زیبایی (مگر اینکه ناشی از حادثه در طول مدت بیمه باشد)
بیماریهای موجود در زمان خرید (در صورت کتمان در پرسشنامه سلامت)
ساختار طرحهای بیمه تکمیلی سامان
بیمه سامان ۶ طرح برای بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده ارائه میدهد:
سطح طرح _ مخاطب هدف
پایه _ افرادی با نیازهای درمانی محدود
سطح ۱ تا ۳ _ افراد و خانوادهها با نیازهای متداول درمانی
سطح ۴ و ۵ _ افرادی با نیاز به پوشش کامل و سقف تعهدات بالا
فرانشیز در دو حالت ۱۰٪ و ۳۰٪ قابل انتخاب است. فرانشیز ۱۰٪ به معنای پوشش بیشتر و حق بیمه بالاتر است.
نکات کلیدی برای بیمهگزاران
شرط سلامت: بیمه تکمیلی سامان به شرط سلامت فروخته میشود. متقاضیان باید پرسشنامه سلامت را با صداقت کامل تکمیل کنند. در صورت کتمان حقیقت، شرکت بیمه حق ابطال بیمهنامه را دارد.
داشتن بیمه پایه: برای خرید بیمه تکمیلی سامان، داشتن دفترچه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی یا بیمه سلامت ایرانیان الزامی است. در صورت فقدان بیمه پایه، امکان خرید با پرداخت ۱۸٪ حق بیمه بیشتر وجود دارد.
دوره انتظار:
– بیماریهای مزمن: ۳ ماه
– زایمان، نازایی و ناباروری: ۹ ماه
مرکز پرداخت خسارت: شرکت درمانت به عنوان مرکز پرداخت خسارت بیمههای درمان بیمه سامان فعالیت میکند.